產(chǎn)品名稱

批準(zhǔn)文號(hào)

批準(zhǔn)日期

年   月   日

有效期至

年   月   日

申報(bào)事項(xiàng)

申報(bào)單位

委托生產(chǎn)單位

企業(yè)聯(lián)系人

聯(lián)系電話（手機(jī)）

生產(chǎn)情況

有效期內(nèi)第一年產(chǎn)量：

         第二年產(chǎn)量：

         第三年產(chǎn)量：

         第四年產(chǎn)量：

總量：共   批，   個(gè)制劑單位。

銷售情況

有效期內(nèi)第一年銷售額：           萬(wàn)元

第二年銷售額：           萬(wàn)元

第三年銷售額：           萬(wàn)元

第四年銷售額：           萬(wàn)元

申請(qǐng)人承諾

本申請(qǐng)按照《保健食品注冊(cè)與備案管理辦法》（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第22號(hào)）的要求提交申報(bào)資料，申請(qǐng)表及所提交的證明資料均真實(shí)有效、來(lái)源合法，未侵犯他人的權(quán)益，如有不實(shí)之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。

（申請(qǐng)人蓋章）

                                 年  月  日

市局核實(shí)意見(jiàn)

                           蓋章（科室）

                         年    月     日